一、有利因素

　　（一）政策利好

　　2017年，財政部、稅務總局、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關于將商業(yè)健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施的通知》，并于2017年7月1日起將該政策推廣到全國范圍實施。該通知規(guī)定凡是個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險產品的支出，允許在當年（月）計算應納稅所得額時予以稅前扣除，扣除限額為每年2，400元，即每個月200元。單位統(tǒng)一為員工購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險產品的支出，也計入“員工個人工資薪金”，按同樣限額予以扣除。這項稅收優(yōu)惠政策能有效提升商業(yè)健康保險的需求以及消費者參保的動力。

　　2017年11月15日，保監(jiān)會出臺《健康保險管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見，該征求意見稿中首次提及健康管理服務、醫(yī)保合作，還包括延長長期健康保險的“猶豫期”、對貧困人口適當傾斜、鼓勵新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出進行保障。商業(yè)健康險將成為醫(yī)?；鸬闹匾a充，緩解醫(yī)?；饓毫?，提高醫(yī)療保險的保障水平，利好行業(yè)的長期發(fā)展。新辦法的實施將促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，提升人民群眾健康保障水平。

　　（二）銀監(jiān)會和保監(jiān)會正式合并

　　2018年3月13日，國務院機構改革方案發(fā)布，方案確定：銀監(jiān)會和保監(jiān)會合并，組建中國銀行保險監(jiān)督管理委員會，作為國務院直屬事業(yè)單位，統(tǒng)一監(jiān)管銀行業(yè)和保險業(yè)；4月8日上午，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會正式掛牌成立。這意味著，對于銀行、保險行業(yè)來說，央行負責審慎監(jiān)管、銀保會負責行為監(jiān)管，成為大方向。在合規(guī)經營、風險防控方面，保險業(yè)相較銀行業(yè)要弱一些，如果按照銀行的標準來監(jiān)管保險業(yè)，則將有利于保險業(yè)的長遠穩(wěn)健發(fā)展，銀監(jiān)會和保監(jiān)會整合，將使得銀行和保險監(jiān)管的協(xié)調無障礙，并且央行負責審慎監(jiān)管，將使得保險業(yè)和銀行業(yè)監(jiān)管標準達到一致。中國銀行保險監(jiān)督管理委員會成立后將續(xù)寫保險監(jiān)管的篇章，為保險業(yè)服務實體經濟，成為社會穩(wěn)定器和經濟減震器。

　　（三）健康保險市場需求逐漸擴大

　　一方面，在“健康中國”戰(zhàn)略推動下，健康理念日漸深入人心。我國政府在“十三五”規(guī)劃中提出“大健康”建設，把提高全民健康管理水平提到國家戰(zhàn)略高度。群眾健康將從醫(yī)療轉向預防為主，消費者的自我健康管理意識不斷提高。在政府支持政策的推動下，我國的商業(yè)健康保險將會得到快速的發(fā)展，對健康保險的潛在需求有望得到釋放，健康保險有著巨大的增長空間。

　　另一方面，老齡化發(fā)展提升了對于健康保險的需求。相關數(shù)據顯示，我國全國人口兩周患病率是18.9%，而老年人口兩周患病率為46.6%，導致老年人口的醫(yī)療費用支出十分巨大。隨著我國社會人口老齡化程度加劇以及醫(yī)療消費水平上升，人們對于健康保險的認知程度越來越高，消費意識越來越強，對醫(yī)療與養(yǎng)老的充分保障有了更多的追求，健康養(yǎng)老及其相關產品需求增加，為商業(yè)保險參與健康養(yǎng)老發(fā)展提供了廣闊的市場。

　　（四）“健康保險+互聯(lián)網”模式

　　在“互聯(lián)網+”大潮下，走互聯(lián)網渠道似乎成了各保險公司的共同選擇?；ヂ?lián)網保險能克服傳統(tǒng)商業(yè)健康險面臨的信息化水平較低的制約因素，通過互聯(lián)網和大數(shù)據技術為健康保險的創(chuàng)新發(fā)展帶來機遇。不同保險公司建立互聯(lián)網平臺的路徑不同，一部分自建網站，一部分通過第三方委托管理，還有一部分則是通過互聯(lián)網公司。近年來，一些保險公司開始嘗試通過線上醫(yī)生、“可穿戴設備”等方式建立數(shù)據庫，通過各種創(chuàng)新形式達到豐富產品內容和降低賠付支出的雙重目的。保險業(yè)正在通過“互聯(lián)網+”廣泛布局大健康產業(yè)的上下游產業(yè)鏈，在政策紅利的引導下，社會資本快速進入健康醫(yī)療領域，“健康保險+互聯(lián)網”的深度融合發(fā)展未來可期。

　　二、不利因素

　　（一）優(yōu)惠政策不足

　　商業(yè)健康保險雖然是市場化的產物，但由于具有一定的公共屬性，有很強的外部效應，對于全社會的穩(wěn)定運行具有重要作用，因此不能單純被視為普通商品。從市場運行狀況看，無論是國內還是國際上，具有百余年健康保險經營歷史的發(fā)達國家，其商業(yè)健康保險的經營效果均不太理想，主要表現(xiàn)在高賠付、高成本、無利潤或微利潤。據統(tǒng)計，目前中國經營商業(yè)健康險的保險公司中，80%以上業(yè)務賠付率超過80%，40%左右的賠付率超過100%。目前，需求端的稅優(yōu)政策已逐步推出，但是供給端的政策支持仍然缺失，僅針對大病保險有免除營業(yè)稅的政策，其他健康保險產品優(yōu)惠政策稍顯不足。

　　（二）缺乏全行業(yè)數(shù)據共享系統(tǒng)

　　一方面，目前我國的醫(yī)療機構、保險公司各自有一套數(shù)據信息管理平臺，由于系統(tǒng)多、接口多、標準不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，商業(yè)醫(yī)療保險領域難以建立全行業(yè)的數(shù)據信息系統(tǒng)、行業(yè)信息系統(tǒng)。基于疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用支出率、平均余命等統(tǒng)計資料積累不足等情況，保險公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費用的開支，極易導致公司產生承保風險。另一方面，保險行業(yè)無法獲取醫(yī)療數(shù)據，商保社保之間數(shù)據不共享，這些都制約了保險機構數(shù)據分析能力的提升。同時由于核保核賠力量薄弱，保險公司對于患者是否存在帶病投保行為、醫(yī)生能否因病施治而減少醫(yī)療資源浪費等問題，都無法進行有效的核定和控制。

　?。ㄈ┙】当ｋU產品類型及服務形式單一

　　目前的健康險險種設計更多依賴金融設計專家，醫(yī)療專家參與的較少，專業(yè)化不夠，我國的健康險產品主要集中在醫(yī)療保險和疾病保險兩類，主要為費用補償型和住院津貼型，以常見的重大疾病保險和住院醫(yī)療保險為主，而護理與失能類保險產品僅占2%，健康保險產品單一，各保險公司推出的產品同質化現(xiàn)象嚴重，無法滿足消費者需求。不僅如此，我國商業(yè)保險公司的健康保險服務形式也比較單一，多數(shù)在發(fā)生保險事故后進行賠付；而一些發(fā)達國家則不同，其健康險公司能真正監(jiān)測醫(yī)療機構的診療質量、費用情況，且其商業(yè)健康保險產品從一般的醫(yī)療保險擴展到眼科、牙科、精神治療等領域，非常豐富，能夠很大程度的滿足健康保障的市場需求，而我國在這方面的發(fā)展同發(fā)達國家相比還存在較大的差距。

　?。ㄋ模┍ｋU機構的經營管理能力參差不齊

　　我國商業(yè)健康保險起點低，發(fā)展時間較短，人才和技術積累還不夠，保險公司還需要進一步加大對健康保險的投入。例如產品價格較高的問題，受制于道德風險及信用體系不健全，且商業(yè)健康保險實行參保自由，為實現(xiàn)業(yè)務可持續(xù)，避免高風險人群的集中而影響對低風險人群的吸引力，保險機構對參保人群實行嚴格核保，提高了保險交易成本。部分保險機構由于定價水平不足，因此風險邊際較大，導致產品價格過高。此外，保險公司的管理水平還有待進一步提高，以滿足客戶對個性化、便捷化服務的需求。